Wyk\u0142ad Prof. Tomasza Demkowa, Kierownika Kliniki Nowotwor\u00f3w Uk\u0142adu Moczowego \u2013 Centrum Onkologii Instytut im. Marii Sk\u0142odowskiej-Curie w Warszawie<\/p>\n
Moim zadaniem jest przedstawienie fakt\u00f3w, kt\u00f3re poniek\u0105d burz\u0105 opini\u0119, czy ka\u017cdego chorego, kt\u00f3ry ma rozpoznanego raka gruczo\u0142u krokowego powinni\u015bmy leczy\u0107. Co to by by\u0142a za sytuacja, gdy przychodzi taki chory, a lekarz powiada, \u017ce nie b\u0119dziemy pana leczy\u0107. Niew\u0105tpliwie taka sytuacja wzbudzi konsternacj\u0119. Ale s\u0105 niestety, albo \u201estety\u201d takie argumenty za tym, \u017ce nie ka\u017cdy chory z rozpoznanym rakiem gruczo\u0142u krokowego musi by\u0107 leczony.<\/p>\n
Mamy do czynienia ze znacznym wzrostem populacji ludzi starszych. Trudno zreszt\u0105 powiedzie\u0107, jaki wiek tak w\u0142a\u015bnie nazywamy \u2013 czy powy\u017cej 60, czy 75 a nawet 80 lat. Dlatego w\u0142a\u015bnie m\u00f3wi si\u0119 o starzej\u0105cym si\u0119 spo\u0142ecze\u0144stwie. Poprawa techniki chirurgicznej coraz cz\u0119\u015bciej umo\u017cliwia techniki ma\u0142oinwazyjne, czyli takie, dzi\u0119ki kt\u00f3rym chory nast\u0119pnego dnia wychodzi do domu. Mamy tak\u017ce nowe leki, kt\u00f3re potrafi\u0105 niszczy\u0107 kom\u00f3rki nowotworowe w spos\u00f3b celowany, czyli ukierunkowane s\u0105 poniek\u0105d genetycznie. Do tego dochodzi sta\u0142a poprawa intensywnej opieki medycznej.<\/p>\n
Starsi ludzie s\u0105 zazwyczaj obci\u0105\u017ceni problemami uk\u0142adu oddechowego, a obecnie intensywna opieka medyczna potrafi przeprowadzi\u0107 tych ludzi przez okres pooperacyjny tak, aby nie doznali uszczerbku na swym zdrowiu.<\/p>\n
Obecnie mo\u017cemy podzieli\u0107 wszystkich chorych na raka gruczo\u0142u krokowego na cztery grupy. Ja b\u0119d\u0119 si\u0119 wypowiada\u0142 o tej podgrupie, gdzie PSA jest mniejsze ni\u017c 10, gdzie stopie\u0144 z\u0142o\u015bliwo\u015bci w skali Gleasona do 10 okre\u015blany jest do stopnia 6 oraz ten nowotw\u00f3r ograniczony jest do gruczo\u0142u krokowego. Dla tej wybranej podgrupy mamy propozycj\u0119, aby j\u0105 aktywnie obserwowa\u0107. Natomiast w sytuacji, gdy dojdzie do progresji poprzez wzrost PSA oraz stopnia z\u0142o\u015bliwo\u015bci i kiedy nowotw\u00f3r \u201ewyjdzie\u201d poza narz\u0105d \u2013 to wtedy spos\u00f3b post\u0119powania b\u0119dzie inny,<\/p>\n
Chcia\u0142bym przedstawi\u0107 argumenty na rzecz tezy, \u017ce nie wszystkich chorych na raka prostaty nale\u017cy leczy\u0107 w spos\u00f3b radykalny.<\/p>\n
U m\u0119\u017cczyzn znajduj\u0105cych si\u0119 w przedziale wiekowym mi\u0119dzy 40 a 50 rokiem \u017cycia mo\u017cemy doszuka\u0107 si\u0119 ok. 50 proc. mikroognisk nowotworowych. Nale\u017cy doda\u0107, \u017ce u tych os\u00f3b s\u0105 to mikroogniska o niskim stopniu z\u0142o\u015bliwo\u015bci. Z wiekiem jednak ta ilo\u015b\u0107 oraz stopie\u0144 z\u0142o\u015bliwo\u015bci wzrasta. Z charakterystyki tego guza wynika, \u017ce on \u201eniech\u0119tnie\u201d wzrasta i tak samo \u201eniech\u0119tnie\u201d przerzuca si\u0119 do w\u0119z\u0142\u00f3w ch\u0142onnych. Nowotwory r\u00f3\u017cnych typ\u00f3w zwykle dotykaj\u0105 starszych ludzi, za\u015b nowotw\u00f3r gruczo\u0142u krokowego jest udzia\u0142em m\u0119\u017cczyzn po 60 roku \u017cycia. Je\u017celi wykonaliby\u015bmy u ka\u017cdego m\u0119\u017cczyzny biopsj\u0119, przy prawid\u0142owym poziomie PSA, to okaza\u0142o by si\u0119, \u017ce te drobne ogniska, \u201eniech\u0119tne\u201d do rozwoju s\u0105 obecne u co czwartego m\u0119\u017cczyzny.<\/p>\n
Maj\u0105c na wzgl\u0119dzie t\u0119 grup\u0119 o niskim prawdopodobie\u0144stwie progresji, wed\u0142ug r\u00f3\u017cnych autor\u00f3w publikacji, od 30 do ponad 80 proc m\u0119\u017cczyzn, w trakcie \u017cycia tych m\u0119\u017cczyzn ten nowotw\u00f3r nie da objaw\u00f3w klinicznych. Je\u015bli nawet taki kto\u015b nie zg\u0142osi si\u0119 do lekarza, to prze\u017cyje ca\u0142e swoje \u017cycie nie wiedz\u0105c, \u017ce ma w swym organizmie kom\u00f3rki tego nowotworu.<\/p>\n
Prosz\u0119 zwr\u00f3ci\u0107 uwag\u0119 na post\u0119p, jaki si\u0119 dokona\u0142. W zesz\u0142ym stuleciu rak prostaty niskiego ryzyka by\u0142 wykrywany u co czwartego chorego, a w chwili obecnej znacznie cz\u0119\u015bciej. Jakie s\u0105 argumenty lekarzy co do tego, \u017ce takich chorych nie nale\u017cy leczy\u0107? Aby jeden chory skorzysta\u0142, trzeba dokona\u0107 radykalnej prostatektomii u chorych w przedziale 80 do 100. Oczywi\u015bcie m\u00f3wimy to o nowotworze z grupy niskiego ryzyka i rokowaniu dobrym. Tak\u017ce statystyki zachorowalno\u015bci i zgon\u00f3w m\u00f3wi\u0105 o tym, \u017ce wiele os\u00f3b jest leczonych niepotrzebnie i nara\u017conych na powik\u0142ania. To s\u0105 problemy z trzymaniem moczu, potencj\u0105, zw\u0119\u017ceniem cewki moczowej itp.<\/p>\n
Czym jest warunkowany wzrost wykrywalno\u015bci? To np. odpowiednia dieta. To szeroki dost\u0119p do \u015brodk\u00f3w masowego przekazu, telewizja, radio, gazety, internet, sk\u0105d czerpie si\u0119 wiedz\u0119 o profilaktyce. Wyd\u0142u\u017ca si\u0119 \u015bredni wiek \u017cycia. Mamy wi\u0119ksz\u0105 dost\u0119pno\u015b\u0107 do narz\u0119dzi diagnostycznych, a tak\u017ce ma\u0142oinwazyjnych technik operacyjnych w coraz szerszym zastosowaniu. Cz\u0119\u015bciej w sytuacji zagro\u017ce\u0144 pobieramy wycinki z gruczo\u0142u krokowego.<\/p>\n
Problemem jest to, \u017ce nie potrafimy przewidzie\u0107 rozwoju historii naturalnej u danego chorego. Mo\u017cemy przewidzie\u0107 co w danej grupie b\u0119dzie si\u0119 dzia\u0142o, ale nie u konkretnej osoby. I czasem, gdy \u015brodowisko lekarskie nie wie, jak z takim chorym post\u0105pi\u0107, wysy\u0142a go na leczenie radykalne. Dochodzi wtedy do nadmiernej liczby rozpozna\u0144, czyli nadrozpoznawalno\u015bci. A kiedy nowotw\u00f3r zostaje zdiagnozowany, cz\u0119sto pada decyzja o jego niepotrzebnym leczeniu. Ocenia si\u0119, \u017ce takie niepotrzebne leczenie wykonuje si\u0119 u ponad 60 proc. chorych.<\/p>\n
Jakie stawiamy sobie cele w tym post\u0119powaniu? Najwa\u017cniejsze to zwi\u0119kszy\u0107 prawdopodobie\u0144stwo prze\u017cycia wraz z prawid\u0142ow\u0105 jako\u015bci\u0105 \u017cycia. Nie nara\u017ca\u0107 chorego na niepotrzebne leczenie i zwi\u0105zane z nim r\u00f3\u017cne problemy. Mamy narz\u0119dzia, kt\u00f3re obecnie s\u0105 dost\u0119pne w naszym post\u0119powaniu. Oznaczamy PSA, badamy jak to PSA zmienia si\u0119 w czasie, ka\u017cdy chory jest badany per rectum (przez kiszk\u0119 stolcow\u0105), pobieramy wycinki, aby mie\u0107 wiedz\u0119 co do stopnia z\u0142o\u015bliwo\u015bci tego nowotworu., wykonujemy ultrasonografi\u0119, a tak\u017ce rezonans magnetyczny. Oceniamy przy tym jako\u015b\u0107 \u017cycia. Je\u015bli b\u0119dziemy mieli do czynienia z osiemdziesi\u0119ciolatkiem, kt\u00f3rego jako\u015b\u0107 \u017cycia jest bardzo dobra, to na pewno nie b\u0119dziemy mu proponowali leczenia radykalnego.<\/p>\n
Stan chorego powinien by\u0107 tak dobry, aby przewidywany okres prze\u017cycia by\u0107 d\u0142u\u017cszy ni\u017c 10 lat. Dopiero wtedy mo\u017cemy proponowa\u0107 choremu rodzaj leczenia radykalnego. Wykonane w tym celu biopsje musz\u0105 spe\u0142nia\u0107 pewne warunki. Tych biopsji nie powinno by\u0107 zbyt wiele. R\u00f3wnie\u017c stopie\u0144 z\u0142o\u015bliwo\u015bci nie powinien wynosi\u0107 wi\u0119cej ni\u017c 6. PSA u m\u0119\u017cczyzny przed 70 r. \u017c. dopuszczamy do 15 manogram\u00f3w na mililitr. Stopie\u0144 zaawansowania tego nowotworu powinien by\u0107 taki, \u017ce nie wychodzi on poza narz\u0105d, czyli gruczo\u0142 krokowy. Takim chorym proponujemy badania kontrolne. Wi\u0119kszo\u015b\u0107 autor\u00f3w publikacji sugeruje, aby prowadzi\u0107 je do 80 r. \u017c., a po 80 r. \u017c. przerwa\u0107 je, je\u015bli nie dosz\u0142o do progresji nowotworu.<\/p>\n
Kiedy wykonywa\u0107 biopsj\u0119? Cz\u0119\u015b\u0107 autor\u00f3w uwa\u017ca, \u017ce powinni\u015bmy j wykonywa\u0107 w 2, 3 i 5 roku obserwacji. Niekt\u00f3rzy uwa\u017caj\u0105, \u017ce corocznie w celu ustalenia stopnia z\u0142o\u015bliwo\u015bci.<\/p>\n
Kiedy m\u00f3wimy stop? Na pewno w sytuacji, gdy zwi\u0119kszy si\u0119 stopie\u0144 z\u0142o\u015bliwo\u015bci nowotworu, gdy wzrasta PSA (w czasie), gdy badaj\u0105c chorego per rectum (przez kiszk\u0119 stolcow\u0105} podejrzewamy, \u017ce ten nowotw\u00f3r ro\u015bnie a jego masa w gruczole krokowym powi\u0119ksza si\u0119, r\u00f3wnie\u017c pomocne tu mo\u017ce by\u0107 badanie ultrasonograficzne czy tomografia komputerowa.<\/p>\n
R\u00f3\u017cni chorzy r\u00f3\u017cnie akceptuj\u0105 ten spos\u00f3b post\u0119powania. Zale\u017cy to od wiedzy chorego na temat nowotworu oraz w jako spos\u00f3b ta wiedza b\u0119dzie przekazana przez lekarza choremu. Je\u015bli uzna, \u017ce ten spos\u00f3b dzia\u0142ania, mo\u017ce by\u0107 korzystniejszy, zaakceptuje go ch\u0119tniej. Akceptacj\u0119 tak\u0105 sk\u0142ada 10 do 70 proc. chorych w zale\u017cno\u015bci, jak ta wiedza jest przekazywana.<\/p>\n
Te wyniki jeszcze nie \u201edojrza\u0142y\u201d. To znaczy, \u017ce mamy zbyt kr\u00f3tki okres obserwacji tych chorych, nie d\u0142u\u017cszy ni\u017c powy\u017cej 10 lat. Niekiedy \u201ewina\u201d le\u017cy po stronie chorego. Do 25 proc. przerywa obserwacj\u0119 tylko z tego powodu, \u017ce nie wytrzyma\u0142o nerwowo, b\u0105d\u017a nast\u0105pi\u0142a presja rodziny w kierunku wykonania zabiegu leczenia radykalnego. My jako lekarze badamy szczeg\u00f3lnie u chorego PSA czy wyniki biopsji. Okazuje si\u0119, \u017ce u 20 do 50 proc. chorych stwierdzono progresywne czynniki raka. Wtedy musimy przerwa\u0107 ten typ post\u0119powania.<\/p>\n
Je\u015bli musimy tak uczyni\u0107 z powodu progresji choroby, to si\u0119 okazuje, \u017ce u ponad 90 proc. chorych dojdzie do ca\u0142kowitej remisji i uzyskujemy prawdopodobie\u0144stwo, \u017ce ten chory zostanie wyleczony. Ryzyko zgonu jest mniejsze, je\u015bli wykonujemy aktywn\u0105 obserwacj\u0119 ni\u017c w przypadku radykalnej prostatektomii.<\/p>\n
Czyli badania wykaza\u0142y, \u017ce leczenie radykalne w pewnej grupie chorych, u kt\u00f3rych rozpoznano nieagresywnego raka gruczo\u0142u krokowego – jest niecelowe. Tym niemniej w okresie 2 do 5 lat prawdopodobie\u0144stwo kontynuowania obserwacji wynosi od 70 do 90 proc. chorych. Wykluczenie chorego z aktywnej obserwacji, czyli op\u00f3\u017anienie leczenia radykalnego na wskutek zastosowania tej terapii, nie wp\u0142ywa na wyniki leczenia. M\u0142ody wiek chorego r\u00f3wnie\u017c nie jest przeciwwskazaniem do tego, aby zaproponowa\u0107 mu aktywn\u0105 obserwacj\u0119.<\/p>\n
Nie mamy jeszcze \u201edojrza\u0142ych\u201d wynik\u00f3w bada\u0144 w\u015br\u00f3d tej grupy chorych. Ci chorzy, kt\u00f3rym zagra\u017ca progresja nowotworowa powinni jednak by\u0107 poinformowani o takim sposobie post\u0119powania ze wzgl\u0119du na to, \u017ce ch\u0119tniej akceptuj\u0105 t\u0119 form\u0119 dzia\u0142ania. Je\u015bli choremu zostanie prawid\u0142owo przedstawiony ten spos\u00f3b post\u0119powania i prawid\u0142owo zosta\u0142 w\u0142\u0105czony do tej grupy, niew\u0105tpliwie ma korzy\u015b\u0107 w postaci jako\u015bci \u017cycia, a medycyna ma korzy\u015b\u0107 w postaci niskiej ceny w zwi\u0105zku z tym, \u017ce chory nie jest operowany radykalnie. Zyskuje bud\u017cet pa\u0144stwa, gdy\u017c leczenie radykalne jest kosztowne, a chory unika niepotrzebnego leczenia. Trzeba pami\u0119ta\u0107, \u017ce aktywna obserwacja nie jest to brak leczenie, lecz ewentualne od\u0142o\u017cone w czasie leczenia radykalnego.<\/p>\n
Oprac. Mieczys\u0142aw Koz\u0142owski<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Wyk\u0142ad Prof. Tomasza Demkowa, Kierownika Kliniki Nowotwor\u00f3w Uk\u0142adu Moczowego \u2013 Centrum Onkologii Instytut im. Marii Sk\u0142odowskiej-Curie w Warszawie Moim zadaniem jest przedstawienie fakt\u00f3w, kt\u00f3re poniek\u0105d burz\u0105 opini\u0119, czy ka\u017cdego chorego, kt\u00f3ry ma rozpoznanego raka gruczo\u0142u krokowego powinni\u015bmy leczy\u0107. Co to by by\u0142a za sytuacja, gdy przychodzi taki chory, a lekarz powiada, \u017ce nie b\u0119dziemy pana leczy\u0107. Niew\u0105tpliwie taka sytuacja wzbudzi konsternacj\u0119. Ale s\u0105 niestety, albo \u201estety\u201d takie argumenty za tym, \u017ce nie ka\u017cdy chory z rozpoznanym rakiem gruczo\u0142u krokowego musi…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":2177,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[6],"tags":[],"class_list":["post-2166","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-articles","post-has-thumbnail"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2166","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2166"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2166\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2167,"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2166\/revisions\/2167"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/2177"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2166"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=2166"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.sior.pl\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=2166"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}